党的二十大报告要求推进健康中国建设,把保障人民健康放在优先发展的战略位置，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。分级诊疗是形成合理就医秩序、优化医疗资源配置、缓解“看病难、看病贵”问题的重要途径。多年来，我省持续推进分级诊疗工作，基本形成了适合分级诊疗发展的医疗服务网络架构和关键性制度，全省分级诊疗体系建设取得重要的阶段性成效。但对照“国办发[2015]70 号”明确的分级诊疗制度建设目标和基本任务，仍存在一些亟待解决的矛盾和瓶颈问题。浙江省社科院发展战略和公共政策研究院周佳松副研究员在对我省分级诊疗建设工作长期跟踪研究的基础上，提出了强化“三医”协同治理，进一步推进分级诊疗秩序化的政策建议。具体内容如下：
当前我省分级诊疗建设工作需要关注的重点
（一）基层医院诊疗能力尚不扎实，“基层首诊”仍需大幅提高
“基层首诊”是分级诊疗制度实施的关键核心，但受医疗资源失衡及患者主客观因素等影响，这一实践尚不充分，成为了制约分级诊疗制度发展的首要环节。一是基层缺乏好医生的状况还没有根本转变。近年来，高等级医院一直通过专家轮诊、人员培训和医联体等方式提高基层诊疗能力。然而，由于“虹吸效应”影响，优秀医生往往选择留在了大医院，并没有扎根基层。轮诊专家则因并非长期执业，也显得杯水车薪。二是转诊政策整体性、协同性不足，缺乏具体明确标准。我省各地结合自身实际建立了形式多样的双向转诊模式，但各地转诊技术标准普遍不一致、不清晰，整个转诊体系较为混乱，进而导致各级医疗机构医生没有明确的标准和依据来判断患者是否需要转诊，只能凭借个人经验。三是患者对于分级诊疗认可度不高，对基层医院缺乏客观评价，基层首诊意识仍未养成。访谈发现，大部分患者认为优质医疗资源都集中在大型医院，习惯于大病小病都到大型医院就诊。仅仅依靠绝对值较小的医保差异化报销或医疗补贴等经济手段难以转变群众的就医观念。
（二）医保DRG支付潜在问题阻碍分级诊疗发展，存在固化“倒三角”医疗服务供给体系的风险
DRG(按疾病诊断相关分组)支付意在调整医疗资源配置、引导医院优化管理导向和调节医务人员医疗行为，对加快落实分级诊疗体系建设具有显著作用。我省自2020年1月起在全省启动实施。然而，DRG付费存在的一些技术和管理问题一定程度上阻碍了分级诊疗的发展。一方面，DRG病组分类不够精细，存在高编高套隐忧。DRG主要依据主诊断和主手术编码进行病例分组，疾病权重越高，获得的医保支付额度就越高。因此，在实际操作中，由于分组标准较为粗糙，医生有足够的动机操纵编码，通过采取升级诊断或虚增诊断等方式以获取更高的医保基金偿付，将部分原本应下沉到下级医疗机构进行诊治的病人留下，这不仅加重了患者医疗费用负担，也不利于转诊制度的有序开展。另一方面，病组差异系数标准一定程度固化了“倒三角”医疗服务供给体系。DRG病组差异系数设置上限为1.6，然而实际上，作为承担解决疑难杂症功能定位的高等级医院，得到的病组差异系数往往在1.1～1.2。这就导致在DRG病组只能有一个主诊断和主操作，入一个病组进行结算的情形下，疑难杂症、多种疾病患者在同一住院周期内治疗多重疾病、进行多个手术时，会出现超支或产生高倍率费用的情况。下级医院则对于较轻的同病症收入院治疗，容易拉低同一病组的均费。因此，在DRG支付改革尚未全面实行同城同病同价结算政策的情况下，病组差异系数并不能完全体现价格杠杆作用，一定程度上阻碍了分级诊疗的落地。
（三）松散型医联体内各级医疗机构协作不紧密，阻碍分级诊疗推进步伐
医联体建设是分级诊疗体系的重要抓手。然而，当前大部分医联体管理体制及运行机制仍以松散型医联体为主，呈现出一种“联而不合”“貌合神离”的状态，很大程度上影响到分级诊疗的进一步推进。一是医联体内各级医疗机构利益难以协调，激励性不足。松散型医联体由于基层医疗机构与大型医院未能实现深度利益捆绑，没有妥善解决双向转诊及上级医院专家下沉等背后的利益分成问题，造成上级医院下转意愿不足、基层医院缺乏积极性，制约了医疗机构间的资源整合与协同调整、医联体诸多功能的充分发挥。二是医保政策支持和配套支撑不够，医保“紧箍咒”负面效应显现。受医保部门打包支付给医联体基金额度限制的影响，个别地区打包支付基金占筹资总额的比例偏低，导致医联体很难实现结余，影响其转变服务方式和服务内容的积极性，特别是对远程医疗、延处方、长处方用药等居民呼声颇高的新形态，缺乏足够的医保政策配套支持。三是缺乏有效的系统合作分工机制及管理体制。现行医联体主要依靠医院的自觉性和医联体内部一些约定来运行，几乎没有一个比较成熟的管理制度和运行机制，各级医疗机构服务范围重复且存在竞争关系、多头共管、信息流动不畅通等现象，严重阻碍双向转诊的落实。
相关建议
（一）兼顾短期和长远目标，加强基层医务人才伍建设
将优质医生留在基层，是实现分级诊疗的根本保障。一是加强医学生职业精神和职业规划的引导教育。人格重于文凭，医德重于医术。建议教育、卫生等部门根据卫生事业发展客观需求，深化医学教育改革，以职业道德和能力建设为核心，从医学人才培养的全过程加强引导，重视指导和端正医学生的学医动机，为其今后从事神圣的医疗卫生工作做好精神上的准备。二是提升基层医务人才待遇，减少基层优秀医务人才流失。对签约长期在基层工作的医务工作者，提高其在工资薪酬、社会保险、住房等方面的福利待遇，特别是加强全科医生的待遇政策倾斜，适当增加精神压力津贴；大力表彰、奖励优秀基层医务人员，形成定期评选制度，形成全社会尊重、信任基层医生的良好氛围。三是进一步完善基层医务人才培训和医学继续教育制度，提升不同地区、不同医疗机构间诊疗同质化水平和医学人文水平，消除患者对基层医务人员的不信任感。四是松绑人事制度。加快公立医院改革，解除医生人事制度上的禁锢，建立医保定点医生制度，促进专家医师多点执业；取消或弱化编制，给基层医务人员在职称晋升方面提供政策便利。
（二）突出门诊共济保障功能，推进严格的基层首诊制
一是进一步完善门诊共济就医定点管理，将资源、技术条件相对较好的基层医疗卫生机构按程序纳入定点范围，通过绩效考核导向性，引导大型医院主动降低常见病、多发病在医疗服务总量中的比重，为严格落实基层首诊提供基础。二是加大报销差异化程度，刺激患者首选基层就诊。建议先从诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病开始，逐步扩大强制基层首诊中常见病、多发病的病种保障范围，进一步调低、逐步取消门诊统筹起付标准，扩大共济受益面。三是协同推进基层用药保障，促进医联体内上下级医疗机构的用药衔接，鼓励基层医疗机构根据临床需求，优先采购和使用集中带量采购中选药品；放开必需药品的基层用药限制，支持院外购药。四是发力“互联网+医疗”，推动“互联网+”等服务模式向基层延伸发展，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入共济保障范围，推进医保联网结算全域覆盖。
（三）强化医保DRG支付的合理性与可行性，以DRG改革统筹推进分级诊疗
一是加大医保费用监管力度，减少非必要医疗项目。为防止低码高套，建立基于DRG的智能审核及实时监控系统，实现医疗数据实时上传校验质控，对医生的医疗行为进行监控和评价，督促医生收治符合医院服务功能定位的患者，主动“下放”普通患者。对于高编高套行为，要加大惩罚力度。二是加强DRG与分级诊疗间的双向联动，促进患者合理分流。建议以CMI、RW等相关指标为依据，将其作为各级各类医疗机构收治病患的标准，通过客观量化转诊标准，保障临床医生在上转或下转患者时有据可依，实现精准化分流。三是科学优化DRG支付标准，加快推行省域“同病同价同治”。建议联合DRG分组技术专家、临床医生、财务及成本分析专家等组成专业团队，结合医院功能定位，以历史费用数据为参考，充分考虑不同病种的成本费用、疑难程度及地区差异来制定相对权重，科学优化不同级别医疗机构不同的差别费率；加快推行“同病同价同治”进程，促进常见病、多发病、轻症患者有效流向二级或基层医疗机构。四是建立基于DRG和分级诊疗相结合的绩效考核机制。医疗机构应根据自身功能定位，充分结合DRG和分级诊疗评价指标，建立以DRG指标为核心，并将住院率、转诊率、接诊率等纳入考核体系，以“健康价值”为导向的绩效考核制度，考核结果与医生薪酬相挂钩，且将其作为奖惩和职称评定的重要依据。
（四）加快紧密型医联体建设进程，充分整合利用医联体内医疗资源
一是加快推进医联体“一个总额付费”预算管理制度。建议医保部门分险种、分支付类别等合理测算医保总额，按月划拨给医联体牵头单位，由医联体内部合理分配和调节使用，超支不补、结余留用，强化医联体控费责任。二是改革定点服务协议签订方式。医联体牵头单位代表所有成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议，明确牵头单位承担医联体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任。三是对医联体及其成员单位进行一体化监管。建立医联体使用医保总额的预警机制，明确卫健、医保部门监管责任，按月分析、及时预警医疗费用及医保支出情况，确保“一个总额付费”制度平稳运行。四是推行医联体一体化信息平台建设。推进医联体内各成员单位的医保结算、医疗监管、协议管理、医保考核等工作一体化，实现基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据的标准统一。