医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。县域医共体建设是推进健康中国和分级诊疗制度建设的有力抓手，也是深化医改的重要举措。2023年12月，国家卫生健康委等10部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
2025年，浙江省卫生健康委员会等六部门印发《浙江省县域医共体医疗卫生人才“县乡村一体化”管理改革试点方案》，浙江省卫生健康委员会等10部门出台《关于深化紧密型县域医共体建设促进基层医疗卫生服务体系高质量发展的实施意见》，进一步提升县域医疗卫生服务能力，推动城乡一体融合高质量发展。
我省围绕医疗保障“1+3+N”的总体构架，聚焦基本保障、融合发展、“一老一小”、困难群体、人口流动、创新要素，正在构建多层次、多支柱“共富型”医疗保障体系。然而，各市以主城为骨干、副城和县（市）为重点、组团和中心镇为基础的医疗卫生服务体系尚未健全、仍有短板。
基于此，杭州师范大学课题组沈费伟等深入走访杭州、湖州、温州等地市，总结分析了当前我省城乡一体化医疗服务体系建设中的问题，并提出了相关对策建议。具体内容如下：
目前，我省构建城乡一体化医疗服务体系面临以下问题：
政策与管理体制改革进展缓慢，导致城乡医疗服务难以协调。比如“三医”协同治理不足、城乡管理职责不明晰、城乡政策落实不平衡。基层医疗资源分布不均衡，影响医疗服务城乡一体化成效。比如基层医疗服务能力薄弱、医疗服务供需错配、医疗资源下沉效果有限。
经济负担加重与参保意愿低，制约乡村医保覆盖的广度与深度，比如个人缴费压力大、参保意识不足、医保效益疑虑。乡村医疗服务信息化建设滞后，影响系统整合与数据安全。比如信息系统整合难度大、信息系统应用障碍、信息安全问题日益凸显。
关于优化城乡一体化医疗服务体系的对策建议如下：
（一）加强顶层设计与统筹协调，确保城乡医疗服务政策的统一性和执行力
一是完善政府领导负责、部门协同参与的医改领导机制，强化医改领导小组各成员单位的职责和要求，落实三医联动、医保支付改革等各项医改任务清单。建立部门联动、协调配合的联席会议制度，及时研判工作形势。健全紧密型托管合作医疗机构或医联体单位间医保调控政策，在起付线、报销比例等方面给予支持，促进基层首诊、双向转诊更有效开展。如，温州自2021年启动“医保纾困•携手共富”行动，围绕制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体标准，规范清理各地差异化政策124项；率全省之先建立跨部门协同监管机制，建成国家医保基金监管信用体系建设试点。
二是加快构建全省统一的健康服务信息平台，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源。借鉴临安“天目医享”建设经验，建立全人群的“3D数字健康档案”，为每位居民提供个性化的健康管理服务。通过健康指数、健康画像和健康报告，全面了解居民的健康状况，提供精准化的健康建议。推动医保、卫生健康、财政等部门之间的协同合作，共同推进数据共享机制的建设。例如，东阳市慢性病同质化诊疗已基本形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。糖尿病、高血压患者，诊疗信息已实现市域内互联互通，个人健康档案数据在医生诊间能全面调阅。全市目前在档管理的29279名糖尿病病人、112706名高血压病人，可灵活选择在任何一家医共体成员医院就医，减少了重复检查，大大减轻了就医负担。
（二）均衡医疗资源分布，提升乡村医疗服务的可及性和质量
一是优化医疗资源配置。进一步做实县域医共体，完善医保打包支付的实施条件，分批明确医保打包支付实施对象，落实县域医共体牵头机构的医保基金内部监督管理责任。建立健全以资源下沉为导向的县域医共体内部考核激励机制，将考核结果与县域医共体牵头医院主要负责人任免、薪酬、奖惩及公共卫生服务经费补助、医保基金支付、绩效工资总量核定等挂钩。盘活县域医保部门空余编制，为镇村医保工作提供人才保障。探索事业单位专业技术人员与专家引进同等待遇机制，确保医疗人才引进来、留得住。例如，丽水景宁以县级医院为龙头，将景宁全县原21个“散而小”的基层医疗机构整合为4大片区，片区内人财物集中统筹调配，分院(服务站)人事、财务等管理职能交由中心院区履行，各分院和服务站集中精力强化医疗服务，形成“卫健主管、医院统管、中心集管”的“一竿到底”基层医疗管理体系，实现城乡居民就医看病“一网统筹”。
二是创新医疗服务模式。考虑城乡文化水平与信息获取能力差距，农村宣传应化繁为简，以“一图读懂”“数形结合”等方式，建立一目了然的医保优惠待遇清单，并在村办、卫生站公示。开展健康知识进村入户活动，借鉴临安“天目医享”模式，建立“智慧流动医院”和“云药房”系统，整合“区、镇、村”三级力量，组建由医共体牵头医院专科医生、乡镇卫生院全科医生、村卫生室乡村医生的服务团队，向全区所有行政村开展定时定点综合巡回诊疗，实现了医生上门服务，使山区群众免去亲自前往医院就诊的麻烦，医疗服务向山区辐射更畅达。例如，衢州龙游县将多层次的医疗保障体系深入到了每一个村落。在常住人口少且未设置村卫生室或社区卫生服务站的偏远村社设置巡诊医疗点，由医共体牵头医院和卫生院组成服务团队，提供体检、诊疗、配药、医保结算等一体化便携式服务，通过定期巡诊方式予以覆盖。2023年，龙游医共体总院共下派专家919人次，60余名县级医院医生定期到乡镇（街道）卫生院排班工作。
（三）实行差异化的医保缴费标准，减轻经济负担，体现以人为本的治理理念
一是优化医保缴费机制。开发灵活的缴费平台，允许居民通过手机APP、银行代扣等多种方式缴费。例如杭州城乡居民医保费以银行批量代扣代缴为主，倡导支付宝、微信、浙里办APP等线上便捷式缴费，并支持家庭共济账户支付，职工基本医疗保险参保人可以在设定好家庭共济关系后，使用自己的历年账户资金帮助近亲属缴纳城乡居民医保费。依托现有乡镇（街道）党群服务中心等便民场所（窗口）设立乡村医保服务站、驻村服务点。例如，金华兰溪市推出“新兰溪人”医保“全国代办”增值服务， 线上开发代办小程序，实现“政策扫码随手得，业务办理零次跑”；线下设立驻企服务点，安排医保代办专员专项对接企业人事，量身定制个性化医保服务方案。推行企业“预约办”模式，破解异地事项办理周期长难题。目前已辐射8.32万“新兰溪人”。
二是合理制定医保筹资标准。根据不同地区的经济发展水平和居民收入状况，实行区域差异化的医保缴费策略。制定详细的缴费标准，实行阶梯式缴费政策，如低收入家庭按最低标准缴纳，中等收入家庭按标准费率缴纳，高收入家庭按较高标准缴纳，适当给予医疗可及性相对较差的农村居民一些保费减免。提高重特大疾病综合报销比例，做好高额医疗费用负担患者帮扶与救助工作，防止重患家庭因病返贫致贫。建立长效医保使用优惠政策，对慢性病、易复发疾病适当提高复诊报销比例。例如德清县以“两慢病”管理为突破口，实施“三高”慢病患者免费用药。2018年起在全省率先实施高血压、糖尿病部分基本药物免费试用项目，2022年再新增2种高血脂免费用药，实现“三高共管”，累计2.11万名高血压患者、1.26万名糖尿病患者受益，财政共计投入1500余万元，显著提升老百姓的获得感和满意度。
（四）加强数字基础设施建设，实现乡村医疗的数字化发展
一是增强经办人员技能。定期对基层医保经办人员进行专业技能培训，提升其操作和维护信息化系统的能力。设立“医保专员”，负责指导和帮助基层解决医保问题，提升乡镇医保工作的效能。定向培养本土乡村医生，采取“学校+师承”的模式，定向培养本地的乡村医生。组建固定诊疗服务团队，整合区、镇、村三级医疗资源，组建固定的签约服务团队，实现“包干到村、责任到人、服务到家”。目前，我省多地在探索“县聘村用”基层卫生人才定向培养模式，全国范围内的其他优秀经验，比如安徽省、重庆市建立乡镇卫生院编制“周转池”“编制池”，收集基层医疗卫生机构空编岗位放入县（市、区）里的“池塘”，根据实际按需分配；湖南省将乡村医生分三级管理，招聘第一等级的乡村医生纳入编制；贵州省推行需要定期考核决定是否续聘的“员额制”等，都可为我省的政策创新提供思路借鉴。
二是强化信息安全与隐私保护。建立数据安全管理机制，通过数据加密和访问控制，确保医保数据在传输与存储过程中的安全性，同时定期进行安全审计与风险评估，以识别潜在的漏洞。制定明确的隐私保护政策，规范数据收集、使用和共享行为，确保居民个人信息不被滥用，并引入数据匿名化和脱敏技术以降低泄露风险。定期对医保工作人员进行信息安全培训，提高其信息安全意识和技能水平。加强医保、卫生、公安等多部门的协作，形成信息共享与风险防控的合力，建立应急响应机制以应对数据泄露事件。例如，绍兴市依托“智慧医疗”大数据平台，在全市范围内探索建立了医疗信息安全等级保护制度，整理分析海量医疗数据，实行分级分类管理，对敏感诊疗信息进行区分保护，为大数据时代下的个人医疗信息穿上“安全铠甲”。