20世纪70年代,政府开始实行较为严格的计划生育政策,这使得我国的人口老龄化问题在上世纪90年代就开始逐渐呈现在我们面前,延续至今。其中，农村老龄化问题更为突出，不仅仅老龄化水平高，老龄化的速度也更快。面对农村社会存在的老龄化的这一严峻形势所相对的,农村老年人群的社会保障状况却十分堪忧。众所周知，社会保障制度对于维护社会稳定至关重要,出于各式各样的原因,在农村，社会保障制度的建设长时间滞后。由此所产生的的农村老年人群所面临的生活风险也日益增大。农村老年人在经济、医疗、生活和精神等方面的所需所求无法得到很好的保障,这也给国民经济的增长和社会的发展带来了重大的挑战。
随着全国卫生和健康大会的召开以及《健康中国2030规划纲要》的发布，标志着我国已将“健康中国”建设上升至国家战略。以提高全民健康水平为最终经目标，“健康中国”战略着重点出了全人群、全周期、连续的健康服务这几个要点，同时也需要同健康产业、健康服务、健康保障等全方面的融合。在这之中，健康保障是一个整体性概念，其核心内容则是医疗保障制度。1997年以来，我国相继建立了覆盖13.5亿人口的基本医疗保险制度。面向的人群涵盖了城镇职工居民和农村居民。但令人遗憾的是，在其他的医疗保障制度方面的发展却不是那么尽如人意。作为“健康中国”战略实施的伊始，给予老年人群医保的关注度需要进一步的提升。一旦在这个问题上处理不当，将会对“健康中国”战略实施造成极大的阻碍。
江山市地处浙闽赣三省交界，是浙江省西南大门，也是钱塘江源头之一，“中国幸福乡村”建设也正在此地全面推进。江山市积极响应并贯彻落实全国、省卫生与健康大会的精神，着力解决人民群众看病难看病贵问题，建设“健康江山”。在此基础上，江山市积极创新医疗卫生服务体系，提升医疗卫生服务质量，提高医务人员技术水平，推进分级诊治新秩序，增强人民群众幸福感，为建设江山“大花园”提供保障。
2017年7月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院与江山市人民医院高水平医联体项目正式启动，十多位高水平临床医生开始常驻江山市人民医院，浙医邵逸夫医院还向市人民医院下派专家，担任该院常务副院长，全面参与管理，并把省城医院标准化的医疗质量控制体系带到了基层。浙医邵逸夫医院江山医联体作为全省首批试点的校、市纵向医联体之一，合作时间周期为十年。省级医院将持续不断地下派专家驻院指导，真正变“输血”为“造血”，全面提升基层医疗卫生机构的服务能力。在抓好县级公立医院与上级医院合作办医的同时，江山市也全面开展了市县医疗资源下沉工作，全市20家乡镇卫生院中有12家与衢州市级或江山市级医院建立了重点合作关系，其余8家与上级医院建立了一般合作关系。这使得老百姓就医更方便快捷，同时也宣告了江山已经初步进入了医疗共享的时代。
调研结果与建议 2019年8月25日至2019年9月1日，“老有所医”实践团对江山市老年人群的医疗保障及养老情况进行了调研，累计回收问卷364份，整理后取有效问卷355份。问卷分析反馈结果如下： 基本情况 从数据来看，本次问卷涉及各个年龄段的老年人，兼顾性别与居住地，具有较高的可信度。按照婚姻状况和文化程度的比例，我们此次问卷发放的对象比较符合我们预期，已婚及丧偶的老年人占大多数，文化程度越高比例越小。老人们最主要的收入来源还是离退休金及个人收入，大部分人都觉得自己经济状况可以接受，有困难的只占了四分之一。由此可以得出江山老年人的基本情况还是不错的，我们的问卷也涵盖了各个老年群体，具有普遍性。 调查的数据显示大部分老人都是与配偶或者子女住在一起，说明江山本地的大部分老年人在老年生活方面还是相对比较有保障的，但同时独居、隔代以及敬老院生活的老年人比例也不可忽视。问卷结果显示老年人在生活中遇到最烦恼的事情主要是身体情况不佳，其次是经济拮据。孤独和子女不孝顺的情况相对较少，说明社会的孝德水平已经处于一个较高水平。28.30%的老人们身体良好，25.55%的老人觉得自己身体一般，而老年人的患病率高达46.16%。超七成的老人参与村镇/社区的免费体检，自费体检的老人不过一成。在各种慢性病中，高血压的患病率远高于其他病。同时值得注意的是有相当一部分老年人没有罹患慢性病。 建议 分析江山市老年人文化水平，可以很明显发现老年人处于一个比较低的文化水平。在我们的走访中发现老城区的中医院旁就是一个老年大学，然而这个地方自从六月份开始装修至今未对外开放。对于这么一个情况，我们认为当地老年人文化水平亟需提高，可以通过加快老年大学的建设以及积极举办老年人文化建设系列活动等来实现。分析问卷结果，我们可以发现江山老年人的锻炼情况不容乐观。有近四分之一的老年从不锻炼，一小时以下锻炼时长的老人占39.84%。研究结果表明,目前中国老年人中，参加体育锻炼的比例较低，体育锻炼仍需普及。影响老年人是否参加体育锻炼和体育锻炼频率的因素不尽相同，存在着明显的“门槛效应”；针对城乡两个老年人群体，前倾因素、使能因素和需求因素的影响也存在差异。因此我们建议政府可以让体育保健老师走进社区、村镇，给老年人提供规范的体育锻炼示范，促进身体健康。 医疗保险问题 在我们调查的三百五十多位老人中，超过95%的人拥有医疗保险，这其中超过半数老人医保类型为新型农村医疗保险，占比58%，其次将近四分之一为城镇职工基本医疗保险，占比23%，13%为城镇居民基本医疗保险，而其中还有3位老人不清楚自己的医保类型。 虽然95%以上的老人都有医疗保险，但仅有不到80%认为有必要购买医疗保险。当问到对基本医疗保险知道多少时，仅有8%的老人表示很了解，而绝大部分老人表示比较了解（占比约40%）或仅仅听说过（占比约41%），还有11%对医保完全不了解。 相对于95%的医保拥有率，认为购买医保有必要的80%的比例显得有点少，可见老人们对医保存在一些认识缺失。这一结论也在“对基本医疗保险知道多少”这一问题中得到体现：只有少数老人很了解基本医保，大部分只了解一些简单情况，老人们对医保的了解程度与医保拥有率存在不对称情况。为提高江山市居民对基本医疗保险的认识程度，不妨完善“互联网+”模式下的智慧医保，以信息同步促进医保制度的推行与改进。 有较大一部分老人由于不了解或其他原因表示不需要任何一种商业医保，在需要的老人中大部分选择了住院险和意外伤害险，占比分别为27%和22%，仅有6%选择手术险。虽然大部分老人表示不会因为医疗费用贵而不去医院，但仍有近18%可能放弃看病，自己买点药吃。调查发现老年人对商业保险的需求并不是很大。原因一方面是老年人对商业保险了解不充分，一方面是部分老年人经济比较拮据，没有能力负担商业保险，还可能是基本医疗保险已满足老年人们对于医疗的需求。近18%的老人还会因为医疗费用昂贵而不去医院，可见医疗常识的普及还不够充分，医保为老年人带来的医疗费用减免福利还是有限的。 在医疗方面的支出上，从500元以下到10000元以上的六个区间选择人数均较平均，过去两年平均支出500以下的相较而言最多，占比接近20%，支出5000～10000元之间的人数最少，占比不到14%。而当问到医疗费用主要用于哪一方面，接近半数的老人选择口服吃药，认为打针、挂盐水费用支出多的只有13%。 医疗方面的支出分布比较均匀，可见本次调查覆盖具有各种医疗状况的老年人，可信度较高。老年人们认为医疗费用主要还是支出在口服吃药方面，而这与一些老年慢性病往往需要常年服药的情况相符；其次支出较多的是做检查，这也对应老年人需要常常检查身体情况。 355位老人中，超过半数认为目前医保报销程度不大但可以接受，其余则各接近一半认为医保报销程度少以及大，观点呈两极分化，中立的居多，占50%。对于购买医疗保险的费用，大部分还是倾向由政府解决，达到60%，还有接近一半的老人认为个人也该负担一部分医疗保险费用，认为应由工作单位支出的则较少。 当问到对目前的医疗保障制度是否满意的问题，大部分老人给出中上评价，其中40%对医疗保障制度很满意，有11%较不满意，其中还有5位老人对现在的医疗保障制度很不满意。老人们也给出了对于医保制度的改进意见，很多老人提到目前医保报销比例太低，提到较多的还有报销范围太窄、异地看病不方便等问题。医保费率高和服务态度差的问题并不是很明显。 建议 我国当前主要是分散化的医疗保险制度，国家在20世纪末废除了公费医疗和劳保医疗，社会化医疗保险制度建成，采用财政补贴和个人缴费相结合的筹资方式，我们推测这是老年人们认为大部分购买医疗保险的费用应该由政府和个人解决的原因。大部分老年人对于医保没有很大的意见，这也是医保成果的一种体现。但对于医保的满意程度仍只处于中上水平，可见医保改革仍有一段路要走。而对医保报销程度的看法也在一定程度上对应了对医保的满意程度。由于我国医保统筹分散化的属地管理制度，长期以来，跨省异地参保就医患者通常采取‘在外诊疗，回家报销’的医保服务模式，即异地参保患者自行全额垫付在诊疗地发生的医疗费用，返回参保地后，再根据当地的报销要求和流程来进行审核报销。全额支付医疗费用和繁琐的报销手续无疑给异地参保患者带来巨大的经济压力，同时结算发票单据难辨真伪，医保基金的管理存有风险。但随着国家异地就医结算系统的落地，各省、市、自治区陆续接入人社部跨省异地就医结算系统，异地参保患者跨省就医可实现“一卡通行”的就医体验，在参保地进行了异地就医备案的医保患者，可凭借医保卡在异地进行联网。虽然已对异地报销的不便之处进行了改进，实行起来却没有预想的那么高效，异地报销仍是医保报销中的一个不便之处。此外老人们对于医保制度的不满则主要还是集中于医保给他们带来的经济上的优惠不够大，这除了需要更成熟的政策支持，还需要依靠国家医疗保障基金的补充。 就诊情况 对于大部分老人来说，健康是摆在第一位的，平时比较关注自己的健康，没什么大病不愿意去医院就医，因此有58.59%的老人就医频率小于等于半年一次。尽管老人们普遍认为江山就医方便，但是江山市社区签约医生却并不普及，其用处也似乎没有想象中那么大，仅28.17%的老人认为有用。而老人们常去的卫生院、县级医院，往往因为就诊人数太多而需要花费2小时甚至半天的时间去门诊就诊。 而认为就医不方便的老人中，除其他各种因素外，交通问题排在首位，但仅占14.65%，可见，在江山就医确实比较方便。对于医疗机构的意见，老人们也给出如下看法，43.10%的老人对于医疗机构比较满意，而20.56%的老人认为医保报销幅度不大、看病贵是一个问题。 而对于医疗机构的建议，老人们的意见如表4所示，40.56%的老人们希望能有语音导诊功能，而其次是27.32%的老人希望有老年人专用的导诊手册。对于由专业人士陪同就诊的专门机构的建立、义诊活动的举办以及医疗讲座的开展，老人们普遍表现出接受的意愿。 建议 分析江山市老年人就医情况，暂且不考虑社区签约医生的普及程度，可以很明显地发现到一个现象：对于大部分老年人来说，社区医生只是一个定期检查、提供药品的作用，并没有太大的帮助。而在对医疗机构的不满中，除了看病贵这一选项，第二不满的便是医生水平不行。站在老人的角度，这有两点意思：一、不满足基层医疗的水平，即有些慢性病药品无法在村镇卫生院购买而需要去县级医院甚至市级医院购买。二、不相信基层医生的水平。一些老年病，在县级医院与市级医院会有不同的诊断，这就使得老人对于分级诊疗制度下基层医生的水平产生了不信任，也就更倾向于前往大医院就医。这显然与我们“老有所医”的目标相违背。 然而，在调研过程中，以碗窑乡卫生院为例，可以发现曾经江山市基层医疗的水平是处于极高水准的，甚至能进行小型手术，但是却并没有足够优越的待遇留住优秀青年医生。因此，对于这样一个断层、基层医疗不够完善的情况，我们提出如下几条建议：第一，提高基层卫生院甚至县级医院的待遇，如适当提高工资、提供进修机会等，吸引优秀的青年医生，壮大基层医疗的群体；第二，改进相关医疗政策，降低基层医院获得相应需要长期疗程的疾病所需药物的难度，从而降低老年人定期获取药物的困难，甚至做到送药上门；第三，倡议上级医院与基层医院的合作，定期举行医疗进修班，提高基层医生的医学素养。 医疗保障制度不够完善。分析问卷结果，我们可以发现另一个问题是老年人看病的负担过重。有老人在调研中提到：“我们不怕小病，就怕生大病，一生大病，那这经济负担就受不了了。而且我老伴再这住院，只有前三个月可以享受医保，过了三个月的部分，它就不报销了啊。”不难预测，在医疗水平日渐更新的环境下，不管任何时候，报销比例低，报销范围窄等等医保问题总是存在着。而在国民经济水平一定的情况下，在医保的投入是相差无几的，医保的政策也将由相应的经济政策决定。因此，我们如何完善医保制度呢？是否可以针对常见老年病的治疗药物，提高其报销比例，从而减轻老年人的经济负担？或许需要更多的调查。 养老问题 随着社会发展我们国家人口在往老龄化趋势而发展。在当代社会养老就成了一个重大的问题。不同的老人所向往的养老方式是不同的。通过问卷调查发现四成的受访老人是由子女照顾的。子女给生活费和送去养老院的老人也将近四成。然而仍有一些子女对老人不管不顾，而且肯花钱给老人雇保姆的子女极少。在受访老人中，大部分老人都希望跟配偶和子女一起生活。并且我们在调研中发现有相当一部分人对敬老院有抵触，他们认为进了敬老院是去等死的。因此希望去敬老院养老的老人只有16.94%。对于现存的养老体系，绝大多数老人认为还可以，感到不满意的老人不到一成。这说明我们现在的养老体系还是让人能够接受的。在问到对于养老机构的期望时，老人们意见各不相同，但是选择最多一项就是定期体检。对于其他选项老人们也有各自的考量。 在我们的走访调研中可以发现公办的敬老院基础设施有待提高，可用经费比较受限。因此当地老人对于敬老院还是存在抵触的情绪。经过查阅资料，我们得知目前中国的乡镇办敬老院都存在以下通病： 第一，办院财力薄弱，社会资助资金仅能维持日常开销。在采访联通双塔敬老院院长的时候我们了解到绝大部分敬老院都是自负盈亏的模式，政府财政补贴比例很低，社会上捐赠的资金仅能维持日常开销。而此敬老院建于2004年，经过15年的风吹雨打墙体已有斑驳脱落，基础设施没有能够及时更新换代。第二，保障水平低。在此次调研中我们发现，尽管各乡镇医疗机构会定期组织为辖区内居民进行免费体检，但其中存在检查项目少，体检人员水平低，所提供药品种类不足等一系列问题。另外，保障维度不够，大部分的敬老院只能提供老年人衣食住行上的保障，但对于老人的精神抚慰很难有所作为，很多老人存在有孤独感、无助感。 建议 第一，整合资源，统一规划。从乡镇敬老院的现状来看，虽然有许多公立和民营的敬老院，但是其规模都相对比较小，可以进行一个适当的合并，这样可以有效节省有限的资源。同时更需要县级政府各个部门从专业角度出发进行指导，让敬老院成为像学校一样的有序机构。第二，提升保障能力。需要政府增加财政投入来环节敬老院面临的资金短缺问题，同时政府应呼吁广大爱心团体，多关注夕阳人群。首先要在其基础设施上加大投入，可以通过财政设立专项资金，来补充基层资金缺口。其次养老社会化也将是必然趋势，社会支持能很好填补政府资金的空缺。建议争取本地企业或者本土企业家的定期慈善资助，企业捐助可以在一定程度上提高供养的水平；争取周边民众的支持，可以通过居委会定期组织居民进敬老院举办活动，为敬老院捐款捐物，也丰富敬老院文化生活。第三，提升保障深度。积极推进医疗行业和养老机构的合作，建立医养结合的敬老院。免去慢性病老年人外出就医的风险，指导慢病老年人用药安全。同时可以与精神卫生科或心理工作室展开合作，预防、治疗老年人心理疾病。 感谢“策论中国”参赛团队：浙江大学《老年群体社会医疗及养老保障调研报告——以浙江省江山市为例》团队报告！
