微评导读：看病难、看病贵、看病慢，作为医疗领域普通人最深恶痛绝的三个"老大难"问题，到底造成这种困境的原因是什么？现如今，我国医疗改革进入“深水区”，面对的难点重点又在哪里？而未来，面对这种困境，中国的医疗改革路在何方？今天，我们推出关于教育、医疗、住房三个重点民生领域系列微评的第二期——《病来如山倒，病去如抽丝——从压在百姓头上的医疗大山看医疗改革》，以飨读者，也欢迎大家加入我们，文末留言讨论，共同探讨中国医改的未来之路。
自2009年新医改提出以来，我国在医疗保障领域已经有了较大的发展。2019年将进一步推动系列重大政策落地实施，推进全民医保、深化公立医院改革、将更多救急救命药纳入医保等。这对改变目前存在的医疗问题有重大作用。2019年是新医改提出的第十年，是承上启下的关键之年，进一步深化医疗改革，移除压在老百姓身上的“看病难、看病贵、看病慢”三座大山依旧任重而道远。
问题一：看病时难治亦难
据2013年第五次国家卫生服务调查分析报告（以下简称调查），中国仍存在17.1%的居民应住院而不住院，为什么看病会变得如此难？
政府资源在地区、城乡、机构之间配置不当。宏观角度看，财政补助收入在东中西部之间的分配很不均衡，据《2018年中国卫生健康统计年鉴》显示（以下简称《年鉴》），2017年东部地区所获得的财政补助收入是中部、西部地区的两倍。中观角度看，城乡居民医疗保健支出差距悬殊，具体可见表1。微观角度看，政府医疗资源在综合医院和中医院以及医院和基层医疗卫生机构之间配置失当。据《年鉴》，2017年综合医院获得的财政补助收入（15908195万元）是中医院（3518504万元）的近4.5倍。2017年万元以上设备台数医院（5105212台）是基层卫生医疗机构（719543台）的近7倍；医院执业医师（1800378人）是基层医疗机构（817657人）的近2.2倍。
市场难以充分调动微观主体积极性，社会办医和个人办医实际分流性低。特别是一些公立大医院未能做到放得下，对常见病、多发病、康复期间患者诊治大包大揽。
医生的专业教育低效，好医生资源稀缺。据《年鉴》，2017年我国的执业医师中仅13.9%是硕士及以上学历，5.5%的正高级别医师。好中医资源则更为匮乏，执业医师构成中中医类别仅占15.9%。
患者的分级诊疗意识还未形成，小病大治现象普遍。据《年鉴》，2017年一级医院诊疗人次数（22217.3万人）仅为三级医院诊疗人次数（172642.5万人）的13%。
问题二：因病致贫百家哀
据《年鉴》，从2013年到2017年医院住院病人人均医药费用从7442.3元上升到8890.7元。医院门诊病人次均医药费用从206.4元上升到257元。且两者都呈直线上升态势。为什么看病会变得如此贵？
政府医疗领域特别是在医保和农村投入不足。政府整体对于医疗资源的投入力度不够，据《年鉴》，2015年中国政府卫生支出占政府总支出比例为10.1%，同比德国、英国、美国的比例分别为21.4%、18.5%、22.6%。政府医保投入不足，据公开资料，恶性肿瘤平均治疗费用达15-50万，而自费药比例高达90%。此外城市每千人口卫生技术人员和执业（助理）医师分别是农村的2.54和2.36倍。
药品定价的市场化程度低，研发管理低效和商业保险参与性低。医药企业和医院相互勾结，一些医疗机构专门选取回扣大的药销售。恒瑞医药在2010年到2014年期间，其业务员多次用行贿手段使克拉霉素进入杭钢医院销售。研发管理低效也造成药价普遍较高——西药开发前期需要投入大量人力物力；中药院内制剂研发费较低且疗效好，但每种院内制剂都要当做新药进行临床试验和药学研究，这大幅提高了成本。最后据调查，2013年居民购买商业医疗保险的比例仅6.9%。
公立医院成本控制低效和不健全的医保支付方式造成医院过度医疗。
据公开资料，公立医院因预算软约束，其设备采购价款是民营医院的2-3倍，资金由税收形成，折旧由检查补偿。而按单一项目付费的医保支付方式，使医院用过度检查、过度治疗来曲线增加医院收入。如图4，医院药费占比逐年下降，检查费却逐年上升。
患者过度依赖西医对中医缺乏信任。据《年鉴》，2017年综合医院诊疗人数（250228.7万人）是中医院（52849.2万人）的近4.7倍。但中医对一些疾病疗效甚好，如中医的玄通针法，对于冠心病心肌缺血的治疗有效且成本低。
问题三：蜡炬成灰始得治
据《年鉴》，2017年我国的平均住院日为9.3天，而据OECD Health Data（经济合作与发展组织健康数据），美国在2015年平均住院日为5.5天。为什么看病会变得如此慢？
公立医院现代化的管理体制不够完善，医疗资源受行政化束缚，资源配置效率低下。医管中心和卫生健康委员会平行管理是管办分离的一种尝试，但缺乏协调反而增加公立医院的时间和行政成本。深圳医管中心因此于今年1月被整合至卫健委。同时目前公立医院院长管理学知识不足，受行政级别和工资待遇的限制不能按需流动。管理低效对医疗卫生服务的公平性产生不利影响，医院向过度专业化演变。有些患者为挂专家号、尽快安排专家主刀以不正当渠道加塞，拉长实需患者等待时间。
市场资本参与渠道不畅，未有源头活水来，打击市场办医积极性。民营医院和公立医院相比受到人才、用地、税收掣肘。造成民营医院数量大体量小服务率低。道培医院受医院用地长期困扰，其董事长曾言办医院比登珠穆朗玛峰还难。
医生重复检查和大开检查增加了诊疗过程中的时耗。医患矛盾加剧，医生为免责而重复检查或因医生专业知识水平不够不开检查无法诊断；医院之间联动性差，基层医院的检查报告到上级医院后，仍然要再次检查。
患者缺乏基本的卫生健康知识。患者缺乏疾病预防和康复治疗知识导致发病率和复发率双高，大量地占用了医院资源。据调查，我国15岁以上人口慢性疾病的患病率有所上升。因此强健群众体魄尤为关键，据公开资料，在健身中多投入1元就可在医疗中减少7-8元的投入。
针对目前存在的“看病难、看病贵、看病慢”问题，医疗改革应抓住关键，各个击破。
对策一：政府宏观调
政府宏观调控作用主要体现在三方面：盘活投入资金、加大额外补助、引领顶层设计。
盘活政府已投入资金核心是推动公立医院改革和提高医保基金使用效率。建立现代化医院管理机制、完善财政补偿机制、优化成本预算机制，三制齐下推进公立医院改革。实现医保基金省级统筹、完善医保支付方式、建立独立的中药医保报销机制、建立层次化的报销机制来提高医保基金使用效率。宏观投入固其基，医保投入治其表，健康投入养其根，三大投入解难题。加大对基层医疗机构和农村地区人力和设备资源上的投入。
加大对医保的投入，因地制宜地推动全民免费基本医保，推动大病保险并入基本医疗保险，科学设置优先项目。参考神木模式，对定点医院进行综合评定，将医疗服务成本控制作为考核指标。加大对于全民健康的投入，建设公益性运动场所。加大对社会办医的准入、税收、医疗用地上的政策支持。逐步放宽社会办医准入条件，民营医院纳入医保定点范围；对非公立非营利性机构给予相同的税收优惠；完善和落实医疗用地政策。
对策二：市场微观控
发挥市场资金对医疗机构的支持作用。发挥直接融资和多层次的资本市场的作用，特别是利用好科创板平台。建立起以市场为主导的药品价格形成机制。推动“4+7”带量采购的落地，扩大试点范围，将增量改革深化为存量改革，提高买方议价能力。推动商业保险市场发展，建立多层次的保险机制。通过委托管理、保险合同、共保联办模式与政府合作。
对策三：医生品技高
绩效工资制提高医生积极性。对于服务于基层的全科医生，按绩效给予工资补偿；鼓励富有经验的医生定期到农村进行诊疗，按诊疗人数给予工资补偿。多点执业提高医生社会价值。放宽医生在各医院之间流转的限制，优秀医疗资源下沉到基层。医生集团提高协同性，减少医患纠纷。医生应主动朝全科医生和复合型人才方向发展，同时做到中西结合。改革中医考核和中药研制制度。对一些民间中医人士行医资格的管理，不应一味从理论上教育考核，更应注重实践层面的考核。形成中药独特的研发机制，降低申报注册和配置生产门槛，推广院内制剂的使用。
对策四：患者心态好
患者三大加强是为根本。加强对中医的信任。相信中医在急难病诊治中的作用，弘扬中医文化。加强对自身健康的投入。提高预防意识，掌握基本卫生健康知识，积极锻炼身体。此外还要养成定期体检的习惯。加强分级诊疗意识。患者在后期的康复治疗中应积极配合下转到基层，同时提高基层首诊意识，实现有效分流。
目前医疗问题主要在于政府和市场之间缺乏协调性，医生和患者之间缺乏理解性。在下一阶段的医疗改革中，应进一步协调政府和市场，医生和患者的关系，政府搞好宏观调控，市场激发微观活力，医生实现德艺双馨，患者能够无惧无忧，切实减轻这座压在百姓身上的大山，实现病来如蒙蒙细雨，病去又晴空万里的目标，希望在全体中国人民的努力下，中国在不久的将来实行全民医疗免费。
本文作者为浙江大学经济学院副教授景乃权；浙江大学西部研究院副院长陈健；浙江大学金融系研究生吕佳钰、刘小驰，感谢作者的大力支持。