国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志。目前慢性疾病已成为世界范围内对人民健康安全及社会经济有着严重危害的公共卫生问题。我国的疾病谱和死因构成比正在发生变化，由于人们不健康的饮食生活习惯、环境污染、长期的紧张疲劳等因素逐渐增加，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病为代表的慢性病，具有病程长、病因复杂、健康损害严重等特点，已成为威胁人们健康和生命的主要疾病。健康管理成为当务之急。
由于慢性病人可能反复出现病情恶化、并发症或发病时间缓慢易受忽视，他们需要长期随访、药物治疗和多学科的疾病管理。因此，从预防与治疗慢性疾病角度出发,开展社区慢性病管理的卫生服务是有效参与解决途径之一。健康管理，重在从医疗转向预防为主，落实小规模管理到每一个患者身上，依据不同的病情开展救护和养护。
由中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出，我国将大力推进“健康中国”建设战略。到2030年，促进全民健康的制度体系更加完善，健康领域发展更加协调，健康生活方式得到普及，主要健康指标进入高收入国家行列。其中，重大慢性病过早死亡率指标，2020年目标比2015年降低10%，2030年目标比2015年降低30%。到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。
杭州某社区的数据令人触目惊心： 59%的居民日常生活中从未进行体育锻炼、96%的居民不知道成年人平均每天的食盐量及食油量、75%的居民不了解对于慢性病自我管理这一概念……
那么，面对居民自我健康管理的如此现状，“健康中国”跟得上吗？
要想实现“健康中国”的目标，必须采取“健康共治”的策略，依靠全社会的共同努力来改善公众的健康和福祉。那么，在社区中如何开展卫生服务，预防慢性病的发生或延缓其并发症呢？我们尝试提出一些完善建议，促进社区服务参与慢性病全程防治周期，帮助居民享受到家门口的健康管理服务。
1、提升健康科普信息的传播能力
结合地方食物资源和饮食习惯，广泛开展以“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）为重点的专项行动。推动营养健康科普宣教活动常态化，加强普及营养健康信息。及时指导、调整宣传内容和方式，让患者知道发病的原因、治疗的方法、及如何预防、如何延缓发展。
2、规范社区健康档案管理
构建完善的社区居民健康档案，是社区卫生服务站对辖区内居民健康状况系统全面掌握的重要手段，为开展社区慢性疾病管理工作提供了有效参考依据。各社区应使用同一标准的体检表、随访表和登记表，且网络系统界面设置应保持一致。按照对象的实际情况，优化组合选择高血压、糖尿病患者和老年人的随访表，避免对2种或者是2种以上病情的管理对象重复记录、录入和随访。此外，还应根据家庭分片区放入不同的文件袋，标记家庭成员的疾病组成，方便及时掌握社区内每个居民的基本情况。
3、建立完善的社区慢性疾病管理系统
采取“健康共治”策略，利用有限的资源来实现最大的健康效果。推进健康医疗大数据应用，利用家庭医生入户调查为社区居民建立电子健康档案，整合居民的就诊信息，做到及早预防、及早控制、及时治疗，避免病情进一步恶化。通过电子信息化共享管理，实现覆盖卫生局、二三级医院、卫生服务站和社区卫生服务中心，全面反映患者门诊信息、住院信息和慢性疾病管理信息。信息实时共享,方便社区各个部门共同合作, 让社区居民享受方便的健康服务模式,提升社区卫生服务质量。此外，为了提高社区老年慢性疾病管理效果,还应贯彻落实上下级转诊制度,强化双向转诊信息沟通,实现动态化管理,从而达到小病进社区、大病去医院、康复回社区的转诊目的。
4、促进重点人群体育活动
发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用，建设科学健身指导服务站点和健身活动场地。开发应用国民体质健康监测大数据，开展运动风险评估。
