党的二十大报告明确提出，要继续深化医药卫生体制改革，推进健康中国建设，而分级诊疗改革则是实现健康中国的重要举措。以慢性病为突破口的“厦门模式”是全国分级诊疗改革的典范。但在2014年以前，厦门市“看病累、看病贵、看病难”的问题十分突出。为提高厦门市医疗服务水平，同时响应中央“医疗体制改革”的统一部署，厦门市政府开始探索分级诊疗改革，但两轮改革均以失败告终，“医院放不下”“基层不想接”“患者不乐意”等问题愈发凸显。为此，厦门市于2015年着力打造“三师共管”的“医患一对一”模式，有效解决了民众“看病累、看病贵、看病难”难题。分级诊疗改革何以有效？厦门市分级诊疗改革前期面临着怎样的困难？“三师共管”是如何克服重重困难实现改革的？新一轮医改阶段下分级诊疗制度改革有何特征与经验？厦门大学团队对以上问题展开专题研究。
一、前两轮改革失败的原因
（一）分级诊疗呼唤协同，但利益分殊
分级诊疗改革涉及各主体之间医疗资源的合理配置，急需各利益相关者协同治理。然而，在改革初期，各主体权力与资源的不对称，协同动机也存在差异，并且在长期互动过程中纠纷较多，导致协同动力不足。
（二） 多方联动初步形成，但缺乏统筹
在协同过程中，地方政府具有行政权威和资源优势，通过权威高位推动和有效制度安排可以极大地减少制度变迁的阻力。厦门市政府在分级诊疗改革中扮演领导者的角色，但是由于其在改革初期职能发挥有限，医院和社区未能被充分动员起来。
（三）本土探索起步较早，但难顾全局
分级诊疗改革的复杂性要求制定制度明确规定各主体的职能、责任、考核和激励等各方面，以此促进协同治理更具公平和效率。厦门市卫生局从 2008年就已经开始了分级诊疗制度的探索。宏观层面来看，从2008年到2015年分级诊疗的探索过程都缺乏明确的顶层设计；微观层面来看，针对各个主体的相关配套政策严重缺失。其次，在政策执行过程中，由于政策价值观分歧、政策部门区隔、政策利益博弈以及政策信息阻隔等因素，常常存在政策目标的冲突、府际政策的冲突、政策工具的冲突和政策效益的冲突。
（四）协同理念渐趋明晰，但落实困难
改革前期，医院—社区一体化管理的雏形已经出现，但是2008年到2014年长达六年的探索并未取得阶段性成果。其主要原因在于所谓的“一体化”并没有真正落实，并不存在激励相容机制。首先，厦门市政府未能建立有效激励机制实现与各主体的协同。其次，医院和社区之间缺乏经济和情感依赖难以实现协同。最后，医生和患者之间缺乏良好的沟通机制难以实现协同。
二、三师共管缘何破局：多方主体激励相容的机制
针对以上困境，厦门市创新性地提出“三师共管”模式——以全科医师为核心，专科医师助力前行，健康管理师全方面关怀的个性化健康管理模式。该模式实现医疗服务团队与每位患者单独对接，让患者可以和同一个医生团队保持持久、密切的沟通和交流，从而高效地打造出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。“三师共管”模式之所以能打破过去“医院放不下、基层接不住、患者不乐意”的困境，是因为厦门市在该模式的基础上构建起一种多方主体激励相容的机制，如下图所示。
激励相容机制下多元协同的实现路径
（一）对于医院的激励：财政补贴支持
实现分级诊疗的关键在于推动患者分流。为有效推行分级诊疗，厦门市主要以财政补贴的形式对医院提供激励。
对于大医院，厦门市首先改变了工作量定额补助的发放标准，实行与分级诊疗绩效挂钩的补助机制；其次，厦门市调整了医疗服务价格，以“重技术、重劳务、轻设备”为导向，拉开不同等级医疗机构合理价差。此外，厦门市在改革过程中为大医院参与分级诊疗改革提供了大量的项目资金补贴与支持。最后，厦门市试点打造“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”的正向引导激励机制，使得分级诊疗改革推进越深，大医院获得的利益就更多。
而对于基层医疗机构，厦门市为其提供了充足的财政和政策支持。此外，大医院的主动帮扶也为基层医院的医疗质量提升带来了显著的直接效益，为基层医院不断革新发展提供了正反馈。
（二）对于医生的激励：绩效薪酬
激励医生的关键在于构建有效的绩效薪酬分配机制。
对于大医院医生而言，随着薪酬绩效与分级诊疗绩效的挂钩，有效化解了他们对于改革的抵制。此外随着部分岗位晋升需要基层帮扶经历，大医院医生更有动力主动前往基层医疗机构进行交流与技术传授。
对于基层医生而言，过去“收支两条线”政策使得基层存在“同酬不同工”的“大锅饭”现象。为打破这种情况，厦门市实行基层医护人员绩效差额管理的激励机制，将“三师共管”签约服务费计入额外的绩效考核机制中，鼓励多劳多得。
（三）对于患者的激励：家庭医生签约与医保补助
引导患者自愿选择基层就诊是分级诊疗体系得以成功建立的核心。
过去患者倾向于扎堆综合医院的核心在于基层医疗质量不高，而且很多药品无法在基层医院获取。为解决这些问题，厦门市通过调整基层医院的临时用药目录，为接收普通门诊病人奠定了基础。其次，厦门市推出“三师共管”签约服务，专科医生提供专业化服务，全科医生满足患者长期、连续的诊疗需求，健康管理师则侧重于健康监测等辅助服务，使得患者能在基层更便捷地享受优质的医疗资源。此外，厦门市调整了医保报销比例，积极利用各项价格杠杆引导患者主动到基层就诊。
（四）对于地方政府的激励：政府形象与政绩
随着分级诊疗改革的推行，厦门市“三师共管”模式有效缓解了“看病难、看病贵、看病累”的难题，为厦门市人民提供了“多快好省”的特色品牌服务。这一改革带来了巨大的社会效益，有助于厦门市政府形象的提高与改善。
（五）激励相容机制的基础：信息共享下的信任
厦门市“三师共管”模式取得巨大成就的一个核心基础在于利用信息化平台建构起不同主体之间交流的桥梁，有效塑造了集体信任感。
厦门市以“厦门i健康”APP为抓手打造了一体化的厦门市民健康信息系统，有效缓解了过去信息不对称所导致的“道德风险”问题，为政府、医院、医生与患者之间的激励相容机制提供了成功运行的可能性。
三、成效：全国分级诊疗改革的典范
（一）医防融合：共同守好健康之门
如今厦门市的分级诊疗已形成了较为完善的体系，改革成效也十分显著。2015年、2016年、2017年、2018年厦门市基层医疗机构连续4年门诊量分别较前一年同比增长44%、37%、16%、34%，基本实现“小病在社区”，基本解决了群众“看病难”“看病贵”“看病烦”的问题。回首改革之路，不难发现，“医”与“防”的结合使厦门医改达到了“1＋1＞2”的效果，群众的健康之门被牢牢守住。
（二）循“上医”之道，扩分级之效
厦门市大力推行家庭医生签约服务，将健康人群纳入分级诊疗体系，“防患于未然”。截至2021年初，厦门市进行家庭医生签约的居民近80万人，覆盖近31%的厦门人口。签约居民在所签约的基层医疗机构进行首诊的意愿超88%，对签约机构的综合满意度高达96%。
2023年1月，厦门市启动了新一轮的家庭医生签约服务，此轮签约服务对象已不限户籍，所有在厦参保人群均可办理。同时市二级以上医院全科、专科医生将试点加入基层签约团队，发挥专家优势开展业务培训、适宜技术推广、居民健康管理与健康咨询答复等工作，根据辖区居民疾病普及人群健康需求提供更优质的签约服务。分级诊疗改革将继续惠及更多群众，护佑全民健康。
四、政策启示
（一）分级诊疗改革应充分协同各方
首先，需要地方与中央实现府际协同。作为分级诊疗制度建设的试点，厦门市在探索过程中需要因地制宜进行自主创新。与此同时，厦门市还需落实国家层面的政策。这意味着府际政策有时存在冲突。厦门市为如何实现建立府际协同提供了很好的示范。当厦门市探索“医疗集团化”一体化管理时，国家层面出台的“收支两条线”和“基药政策”直接导致改革措施无法推行。厦门市积极适应新的政策环境，在保证合法性的情况下运用经济手段消除政策冲突带来的负面影响。
其次，需要地方各主体相互协同。其中地方政府、医院、医生等服务提供者之间应形成良好的合作关系，共同推进分级诊疗改革。而作为服务提供者的主体还应与服务接收者——就诊患者形成良好的互动，增进双方的信任，实现达成“医院放得下、社区接得住、百姓乐意去”的改革目标。
（二）综合性改革应采用软手段建构起激励相容机制
厦门市分级诊疗改革是一个多方利益相互博弈的过程，往往“牵一发而动全身”。因此，改革路径的选择至关重要，手段过分强硬可能导致改革成本过高、改革阻力太大、长效机制难以建立。厦门市从慢性病入手，利用“医疗集团化”和“1+1+X”模式逐渐过渡，发展到“三师共管”而后逐步扩大病种和群体，循序渐进推进，问题逐个解决，如此有助于纾解矛盾。此外，分级诊疗执行机制较少依赖强制性的行政权威，而更多利用经济杠杆、多种手段进行激励，这提高了各主体配合改革的主动性和参与的满意度，有利于建立分级诊疗长效机制。
感谢“策论中国”参赛团队：厦门大学团队《三师共管，激励相容：分级诊疗改革的厦门经验》团队报告！