据新华社报道，国家医保局近日通报，通过大数据筛查发现，部分医院存在性别类异常结算问题，也就是涉嫌违规使用医保基金。同时，国家医保局发布的资料显示，2023年通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。
医保偏离既定航向，国家掌舵复原本位。本期微评就来讲讲，作为百姓“救命钱”，医保为啥会成为“硕鼠”粮仓，如何确保医保基金用于正常就医诊疗？
医院守好底线
目前，医疗机构主要通过串换项目，乱开检查，设立不合理套餐，以及医嘱模板化等形式套取医保资金。现象背后更应看到问题，比如公立医院是否处于亏损状态，医护人员收入情况是否合理？换句话说，如果医院经营管理妥善，医护人员薪酬制度合理，那么，违规动用医保基金的概率是否会大大降低？
先从医院经营说起，比如我国有些公立医院在“公益服务”为本的同时，通过不断提升就诊环境、引进高科技医疗设施设备、高薪招聘医疗专家等方式，吸引全国各地患者就医，提升就诊数量，构建良性循环医疗生态机制，推动医院建设高质量发展。
他山之石，可以攻玉。资料显示，发达国家医院收入多元化，比如美国医院主要收入来自商业医疗保险的返款，其次是政府医保，最后是社会慈善捐款、科研经费等渠道的收入。英国医院收入来源包括国家税收、医药处方费、国民保险税以及慈善捐赠。新加坡医院收入来源主要包括医疗服务费用、私人投资、私营化。反观我国医院收入来源，医保占比近一半，其次是个人支付，还有少部分来自财政。
说完医院经营，再来看看医护人员薪酬制度是否合理。目前，医护人员薪酬主要与其专业、职称、学历等因素相关，受到绩效表现以及特殊津贴影响。也就是说，专业、职称、学历是硬性条件，绩效是浮动因素。关于绩效，虽然严禁向医务人员下达创收指标，但实际还是存在创收多的科室分配的绩效奖高。
这会引发“治病赚钱”等违背医生职业道德的观念，导致热门科室医生爆满、事多钱少冷门科室无人问津，造成医疗资源浪费。除了公平合理分配绩效，还要充分发挥薪酬制度的保障功能，避免医务人员过度使用医药医疗资源来弥补收入上的不足。
参保人用好权益
根据国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2023年底，基本医疗保险参保人数约为13.34亿人，医保参保率保持在95%以上。城乡居民基本医疗保险参保人数约为职工基本医疗保险的2.6倍。如果只看数据，医保参保覆盖范围已经很广了，为什么还会频频出现患者冒用其他参保人资格就医诊疗？冒用无非是想节省医疗费用。这里关注两点，冒用人员是没有参保，还是说不同区域间医保存在医保壁垒？
众所周知，居民医保分为城市医保和农村医保，报销范围上，城市医保更广泛，也就是说，存在农村医保在城市医院门诊无法报销的情况。说到这里，一方面是缩小城乡差距、地区差距，是推动高质量发展题中应有之义，另一方面，很多农村户籍的中老年人因照顾祖孙辈等原因成为随迁老人，这部分群体一般缴纳农村医保，那他们的城市医疗也应得到最大范围的保障。
顺着这个话题往下讲，以浙江为例，现在城镇职工医保已经可以实现家人共济，得益于“浙里办”政务服务平台，网上一键办理，灵活调动家人医保余额，专款专用，从而避免出现一边资源闲置，另一边家人还需自掏医疗费的尴尬局面。不过，这仅限于城市职工医保，如果家人是农村医保，只能望医兴叹。
另一种情况是农村居民不认同医保缴费模式，在他们的观念里，每年缴费，实际看病用到的次数不多，更何况医保费用逐年提升，性价比不高。如果医保历年余额打通共济通道，参保人直接用余额给农村父母购买医保，岂不是两全之策？
观念也是问题，一是参保人配药思路发生偏差，认为医保不用白不用，不按需求配药，而是能刷医保就尽可能囤药，殊不知药品有保质期和最佳使用日期。二是参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金。三是被职业骗保机构利用，成为“回流药”骗保流程的一环。
社会共同守护
守护医保基金，要从政府相关部门、医疗机构、医生、参保人员等全方位发力，并在观念、制度、监管等多方面发力，依靠全社会共同营造健康有序的就医氛围，确保医保基金每一分钱都用在“刀刃上”，推动我国医疗事业高质量发展。
国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。医保相关部门要坚持事前、事中、事后相结合，切实做好医保资金管控和后续监督，建立健全信息化追溯体系，构建全流程、全领域、全链条的大数据监管防线，并对违规使用医保资金行为加大惩处力度，形成有效震慑。同时，创造条件逐步打通城市和乡村，不同城市和区域之间的医保壁垒，并扩大包括医保共济在内的参保人受益范围。
医院要以患者为本，树立正确业绩观，不盲目比拼创收，毕竟对医院而言，最大的肯定是救治患者数量上升，医疗精准度和疑难杂症突破率提高，医疗科研成果的成功，还有患者的良好口碑。此外，医院要健全医疗工作人员薪酬待遇体系，完善医护人员奖惩机制，从源头上杜绝“以药养医”等非正规增收渠道。
除了专业的医疗团队负责给病人治病，医院是否可以适当借鉴国外经验，选择具备各项条件的公立医院作为试点，成立医疗集团，组建专业化运营团队，负责医院的招商引资、资本运营，比如利用商业医疗保险返款等形式助力医院更好地运营。
参保人要学习医保政策和相关知识，提升对医保的认知水平，并且要行使好医保基金使用权，树立“科学合理用好医保”观念，要知道医疗保险是统筹基金，也就是说，参保人缴纳的费用会进入医保基金池，共同守护所有参保人的就医权益。如果参保人认知准确，使用到位，职业骗保机构也就失去生存的土壤。